就醫三部曲-- 理學檢查篇－城堡裡的老魔王

病人來到醫院, 醫生護士會根據你的主訴和病史, 來幫你做身體上的檢查, 我們稱之為理學檢查 (PE: Physical Examination).

我們在學理學檢查時, 有一大篇洋洋灑灑的表格要填, 從外觀, 頭頸部, 胸部, 心臟, 腹部, 四肢, 一直到皮膚和神經學檢查. 若真的每個病人都照表格上檢查下來, 起碼要 15 分鐘以上; 再加上一開始的病史詢問, 以及書寫記錄, 整個問診下來, 沒有半小時, 是看不完一個病人的. 但在台灣的民情下, 不可能給你那麼多時間來慢慢問診, 所以大部分都是依照病人的症狀, 來做 "相關的" 理學檢查. 隨著個人經驗的累積, 慢慢地, 每個醫師會發展出自己的檢查方式和順序.

大多數的病人都不知道理學檢查的重要性, 往往在我們做完檢查後, 還會要求說 "我很不舒服, 你幫我做詳細點的檢查吧!" 我早先幾年聽到這樣的說詞, 都會很生氣--> 難道我剛剛問的, 做的, 還不夠詳細嗎? 當時常常很想回答 "我已經檢查完, 有診斷了, 你別想再掙扎, 要多拗什麼了!" 可是, 多年來的經驗, 我知道這樣一說, 病人又會不甘願了, 甚至會來投訴; 所以我都會說 "我剛剛幫你做了身體學的檢查, 等一下再抽個血, 看看血糖, 肝指數, 腎功能指數有沒有異常." 如果等會兒, 病人發現還被我多做了個腹部超音波, 哇~~, 當場又覺得物超所值, 會高興地稱讚我, 說我是他遇到過最仔細的醫師!

其實大部分的疾病, 包括常見的腸胃炎, 上呼吸道感染, 中風, 盲腸炎, 心臟衰竭併肺水腫, 蜂窩組織炎等等......., 都是理學檢查後就可以下診斷的. 當然, 有許多時候還是會不容易診斷, 譬如不典型的盲腸炎, 腎膿瘍, 肺栓塞, 缺血性腸炎, 或少數的腦幹中風.

我當住院醫師時, 有一位心臟科的學長非常厲害, 他在聽完病人的描述之後, 用聽診器聽一聽, 就跟我說 "這要收住院, 安排進一步的檢查, 應該是 '感染性心內膜炎'." 我愣了一下 "這樣就診斷出來了?" 她明明沒甚麼發燒, 只有說到胸悶和肢體無力而已啊!? 我小心地用聽診器聽了一下, 還是一頭霧水; 這時, 學長把他的專業聽診器借我用, 還告訴我在哪個位置有聽到心雜音. 接著, 因為不敢耽擱學長太久的時間, 而且怕被他嘲笑我太笨, 我囁嚅地說 "啊, 好像第一心音有點兒雜音." 學長很高興, 說 "對, 就是那裏!" 一旁的實習醫師也有模有樣地借了學長的聽診器去聽, 然後畢恭畢敬地點頭稱是, 但那表情明顯地也很心虛!

後來我幫她排了 TEE (經食道超音波), 果然看到一個很小的血栓; 而且那個病人在第二天開始發燒, 右手掌出現典型紅疹, 連心雜音都開始明顯到我很容易就聽到. 但因為我們一收住院就開始用抗生素治療, 所以發燒 4 天之後, 症狀逐漸改善, 14 天後就平安出院! 那個 case 讓我看到所謂 "理學檢查高手" 的功力, 而那位學長非常出色, 我後來和同事們聊到他, 大家都不約而同地經歷過不同的 case 來得知他的高竿!

多年之後, 我也逐漸成為學弟妹們稱讚的對象. 有一回, 某位學弟來問我 "學長, 那個病人一來就說上吐下瀉好幾次, 肚子也痛, 典型的腸胃炎症狀, 為什麼你知道她是腎盂炎啊?" 我告訴他我在做 PE 時, 壓了肚子之後, 順勢就敲了病人的腰, 發現她左腰的敲痛太明顯了, 跟一般腸胃炎引發腰痛的痛法不一樣; 後來經過實驗學檢查, 真的是腎盂炎. 書上也寫過, 腎盂炎有 30-50% 的病人, 會拉肚子.

當然, 順路走多了, 難免會遇到鬼. 有一次救護車送來一個路倒病患, 找不到家屬, 意識不清, 病史完全不知. 我看那病人雙眼偏向一邊, 兩側瞳孔不等大, 單側肢體完全軟癱, 檢傷血壓又飆到 220 以上, 當場就跟護士們說 "啊, ICH 了 (顱內出血)!" 不料, 20 秒後, 就證明我錯了--> 因為血糖一測, 只有 18; 而且, 補了 4 支高濃度葡萄糖後, 病人竟然醒過來, 還對答如流, 連瞳孔都變回一樣大!

還有一個病人被電鋸割傷, 我聽了他描述的過程, 認為他躲得夠快, 應該只有撕裂傷; 可是他說 "我覺得很痛, 照個 X 光看看吧!" 我跟他說 "你只是讓電鋸劃過去, 沒有砸到, 這 X 光不需要照啦!" 最後, 抝不過他再三的 "盧", X 光一照, 竟真的有骨折! 診斷當場從 "撕裂傷" 變成 "開放性骨折" 我跟他道歉後說道 "哇, 薑是老的辣, 你自己的身體, 果然是你最清楚!" 但其實我自己覺得很丟臉, 幸好老師們當年還有教一招--> 當你抝不過病人時, 就別再爭, 順著他一下, 別把醫病關係搞壞了 (而且有時候, 真的可以救自己的荷包一命 )!

根據書上所述, 做理學檢查的標準方式, 是把病人 "脫光光", 要看清楚, 不可以有漏. 雖然我們從來不會真的叫病人脫光衣服, 但有時我也會要求病人把衣服拉起來, 因為我要看看皮膚上有沒有病灶和傷口; 或是只露出肚子, 因為要做超音波. 這個 "叫病人脫衣服" 的口令, 看起來很簡單, 我也始終覺得是理所當然 (我是要幫你檢查耶~~).

直到有一次, 我幫法悅師做檢查 (她特地來宜蘭找我看病), 她說她最聽醫師的話, 所以即使她是女的, 又是出家人, 當醫師要她脫衣服檢查時, 她還是會毫不遲疑地照醫師所說的去做.

這一番話, 當場讓我汗顏!

我從來沒有想過, 要病人把衣服脫下來檢查, 其實可能對許多病人是一番掙扎. 我們幫病人做肛門指診, 要病人把嘴巴張開, 叫病人暫時憋氣不要呼吸, 敲了幾個地方問他哪裡最痛............, 其實這些理學檢查, 都頂著 "醫師在幫你做檢查" 的光環, 而要求病人順服. 如果病人扭扭捏捏, 不敢脫褲子, 偶爾還會換來我們不耐煩的眼神 (喂~~, 我後面還有病人在等著, 不是只有你一個好不好 )!

從心臟科學長的經驗中, 讓我知道理學檢查越小心仔細越好; 和法悅師的對話, 則讓我對這樣的檢查心存感激==> 感謝病人願意相信我, 在我面前赤身露體.

在病人這樣的信任下, 其實我們多的是一份戒慎恐懼, 希望盡量快速找出答案, 減少病人被 "重複檢查" 的不愉快; 尤其是副睪丸炎的男病患, 或盲腸炎, 肛門膿瘍的病患, 每個醫師來做一次理學檢查, 對病人就是多痛一次.

說到這兒, 好像我已經多麼仁心仁術似的, 其實還不然, 否則有一天晚上, 就不會被一個精神病患罵說 "你根本都沒有做檢查, 就說我的頭痛, 頭暈, 胸悶和手腳麻掉, 是失眠睡不著造成的!" 我當場差點笑出來, 心想 "我認識你這麼多年了, 你是什麼病患, 我還不知道嗎? 還裝甚麼聖女貞德啊!?" 可是當下, 我一方面還是有點自責於太看輕她 (我那一天真的沒幫她做頭痛和頭暈相關的理學檢查), 一方面卻很冷靜地先說聲 "不.....", 然後, 開始分析給她聽==> 她的血壓, 心跳和體溫都正常 (所謂的 "生命徵象"), 走路也沒問題, 問診時對答正常, 所以不用擔心是中風. 最後再跟她說 "我先幫妳打個針, 給你舒服地睡一下, 再抽血檢查你的電解質, 等一下妳醒來, 剛好妳老公下班, 就可以接妳回家囉." (她老公是我們的警衛大哥) 她聽了之後, 還是一臉的不甘心, 但應該是想到可以先打一針睡覺, 所以只好悻悻然地躺到她最常躺的那一床去.